Fragmentación de la atención sanitaria, multimorbilidad, medicación potencialmente inadecuada y mortalidad: un estudio de cohorte nacional danés

BMC Medicine volumen 21, número de artículo: 305 (2023) Citar este artículo

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Los pacientes con multimorbilidad son usuarios frecuentes de atención médica, pero la atención fragmentada puede conducir a un tratamiento subóptimo. Sin embargo, esto nunca se ha examinado en todos los sectores de la salud a escala nacional. Nuestro objetivo fue cuantificar la fragmentación de la atención utilizando diversas medidas y analizar las asociaciones con los resultados de los pacientes.

Realizamos un estudio de cohorte a nivel nacional basado en registros con 4,7 millones de ciudadanos adultos daneses. Se registraron todos los contactos sanitarios con atención primaria y hospitales durante 2018. Los indicadores de fragmentación clínica incluyeron el número de contactos de atención médica, proveedores involucrados, transiciones de proveedores y trayectorias hospitalarias. Los índices de fragmentación formal evaluaron la concentración, dispersión y secuencia de contactos de la atención. Los resultados de los pacientes fueron medicación potencialmente inadecuada y mortalidad por todas las causas ajustada por datos demográficos, factores socioeconómicos y nivel de morbilidad.

El número de proveedores de atención médica involucrados, las transiciones de proveedores y las trayectorias hospitalarias aumentaron a medida que aumentaron los niveles de morbilidad. Los pacientes con 3 versus 6 condiciones tuvieron una media de 4,0 versus 6,9 proveedores involucrados y 6,6 versus 13,7 transiciones de proveedores. La proporción de contactos con la propia práctica general del paciente se mantuvo estable en todos los niveles de morbilidad. Los altos niveles de fragmentación de la atención se asociaron con tasas más altas de medicación potencialmente inapropiada y una mayor mortalidad en todas las medidas de fragmentación después de ajustar por características demográficas, factores socioeconómicos y morbilidad. Las asociaciones más fuertes con medicación potencialmente inadecuada y mortalidad se encontraron para ≥ 20 contactos versus ninguno (tasa de incidencia 2,83, IC 95 % 2,77–2,90) y ≥ 20 trayectorias hospitalarias versus ninguna (cociente de riesgo 10,8, IC 95 % 9,48–12,4). respectivamente. Tener menos del 25 % de los contactos con su proveedor habitual se asoció con una tasa de incidencia de medicación potencialmente inapropiada de 1,49 (IC del 95 %: 1,40–1,58) y una tasa de riesgo de mortalidad de 2,59 (IC del 95 %: 2,36–2,84) en comparación con el tratamiento completo. continuidad. Para las asociaciones entre las medidas de fragmentación y los resultados de los pacientes, no hubo interacciones claras con el número de condiciones.

Varios indicadores clínicos de fragmentación de la atención se asociaron con el nivel de morbilidad. La fragmentación de la atención se asoció con tasas más altas de medicación potencialmente inapropiada y una mayor mortalidad incluso cuando se ajustaban por los factores de confusión más importantes. El contacto frecuente con el proveedor habitual, menos transiciones y una mejor coordinación se asociaron con mejores resultados para los pacientes independientemente del nivel de morbilidad.

Informes de revisión por pares

Los pacientes con múltiples enfermedades de larga duración, es decir, multimorbilidad, son usuarios frecuentes de servicios en todos los sectores sanitarios [1,2,3]. A pesar de una mayor prestación de atención médica, informan un funcionamiento diario deficiente, una calidad de vida deficiente y resultados de salud adversos [4,5,6,7]. Para estos pacientes, la coordinación de la atención a menudo se complica por el gran número de médicos involucrados en su tratamiento, lo que incluye múltiples citas, la participación tanto de atención primaria como de especialistas en atención secundaria, derivaciones repetidas y trayectorias ambulatorias paralelas con servicios duplicados en un entorno altamente hospitalario. sistema de salud especializado [1, 8]. Esto puede conducir a una transferencia inadecuada de información, responsabilidades de tratamiento poco claras y, en última instancia, atención médica fragmentada. La fragmentación de la atención produce consecuencias adversas, incluida la ineficiencia económica, la desigualdad en la salud y la despersonalización del paciente [9]. Además, la mala continuidad de la atención también se ha relacionado con más ingresos hospitalarios, uso inadecuado de medicamentos y mayor mortalidad [10,11,12,13,14,15,16,17].

La función coordinadora del médico de cabecera (GP) es una piedra angular del sistema sanitario universal de Dinamarca. Sin embargo, la atención exhaustiva necesaria para el tratamiento de pacientes con múltiples afecciones a largo plazo se considera desafiante, fragmentada y descoordinada, y los médicos de cabecera informan que tienen poco tiempo y capacidad limitada [18,19,20,21,22]. Los pacientes con multimorbilidad reportan una falta de atención holística centrada en el paciente y altos niveles de carga de tratamiento, es decir, el trabajo requerido por los pacientes para controlar sus condiciones [23,24,25]. Por definición, la atención integrada tiene como objetivo incorporar la prestación de servicios diseñados para crear conectividad, alineación y colaboración dentro de los sectores de atención [26], pero ha sido desafiada por cambios en la prestación de atención médica, por ejemplo, una fuerte especialización (las llamadas estructuras de silos) en atención hospitalaria, nuevos requisitos de las directrices y una población que envejece con necesidades complejas en un sistema de salud con recursos limitados [2, 8, 27,28,29].

Se han desarrollado diferentes medidas del espectro entre la continuidad de la atención y la fragmentación de la atención para describir la distribución de la atención entre los proveedores, la concentración en un solo proveedor de salud o las transiciones entre proveedores [30]. Sin embargo, estudios previos sobre la fragmentación de la atención y sus consecuencias no han considerado el sistema de salud a escala nacional. Los completos registros sanitarios daneses brindan una oportunidad única para estudiar la fragmentación de la atención en todos los sectores sanitarios a nivel poblacional.

Nuestro objetivo fue cuantificar la fragmentación de la atención utilizando varios indicadores clínicos e índices formales y analizar las asociaciones con medicación potencialmente inadecuada y mortalidad por todas las causas teniendo en cuenta el nivel de morbilidad del paciente.

Realizamos un estudio de cohorte basado en registros a nivel nacional. La población de estudio incluyó a todos los ciudadanos daneses mayores de 18 años el 1 de enero de 2018. Los datos sobre los contactos sanitarios se obtuvieron desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2017, y luego se siguió a la cohorte desde el 1 de enero de 2018 hasta la muerte, la emigración o el final del estudio. (31 de diciembre de 2018), lo que ocurra primero.

El sistema sanitario universal danés se financia principalmente con fondos públicos y los residentes tienen acceso gratuito a los servicios médicos de los médicos de cabecera, los especialistas de la práctica privada y el sistema hospitalario. Un total del 99% de los ciudadanos daneses figuran en un consultorio general, que constituye el primer punto de contacto para el asesoramiento médico [31]. Cada práctica comprende aproximadamente 1600 pacientes listados por médico de cabecera a tiempo completo. Aproximadamente la mitad de todas las clínicas funcionan solas. El médico de cabecera actúa como guardián y se necesitan derivaciones al hospital y a la mayoría de los especialistas, excepto a los otorrinolaringólogos y oftalmólogos [32].

Los médicos de cabecera trabajan como contratistas independientes de atención primaria para las autoridades sanitarias y son remunerados mediante una combinación de pagos per cápita y honorarios por servicio [33]. Los servicios remunerados incluyen consultas diurnas y fuera de horario y servicios específicos de atención a crónicos [3]. Los hospitales públicos brindan servicios de emergencia, servicios ambulatorios para pacientes ambulatorios y servicios para pacientes hospitalizados. Algunos servicios están contratados con hospitales privados.

Este estudio se basó en datos de los registros sanitarios nacionales daneses. Los datos se vincularon a nivel individual a través del código de identificación personal único de 10 dígitos asignado a todos los ciudadanos daneses al nacer o al emigrar [31, 34]. Los registros nacionales daneses contienen datos completos, validados y de alta calidad a nivel individual sobre edad, sexo, estado civil y vital [34], densidad de población, ingresos del hogar, nivel educativo [31], recetas de medicamentos canjeadas [35], fecha y tipo de atención primaria y contactos fuera de horario [36], fecha de contactos ambulatorios e ingresos hospitalarios, diagnósticos de alta CIE-10 y procedimientos en hospitales públicos y privados [37]. Para evaluar la enfermedad y el estado de multimorbilidad de los pacientes, utilizamos el algoritmo del índice danés de multimorbilidad, que proporciona información sobre 39 condiciones físicas y mentales a largo plazo (consulte el archivo adicional 1: Métodos S1 para ver las definiciones) [4].

Para evaluar la utilización de la atención médica y las trayectorias de la atención, construimos un conjunto de datos que contiene todos los contactos con los proveedores de atención médica en el sector de atención primaria de salud y el sector hospitalario a nivel de proveedor, es decir, clínicas primarias o departamentos hospitalarios. Los proveedores de atención primaria incluyeron clínicas de médicos de cabecera (servicios diurnos y fuera de horario) y especialistas de práctica privada financiados con fondos públicos. Los contactos de atención primaria se identificaron a través del número único de clínica. No teníamos datos sobre qué médico vio el paciente en la clínica [36]. Utilizando el Registro de Lista de Pacientes, obtuvimos la cantidad de contactos con la propia clínica de su médico de cabecera en comparación con otros proveedores. Los contactos hospitalarios incluyeron todos los contactos con clínicas para pacientes hospitalizados (ingresos hospitalarios), clínicas para pacientes ambulatorios y salas de emergencia. Los proveedores hospitalarios incluían departamentos de hospitales públicos y privados, donde el lugar de contacto se identificaba combinando el número de identificación del hospital, los códigos de departamento y los códigos de especialidad [37]. Una trayectoria hospitalaria se definió como el período entre la primera y la última visita a una clínica ambulatoria del hospital o desde el ingreso al hospital hasta el alta (consulte el archivo adicional 1: Métodos S2 para ver un ejemplo visualizado de una ruta del paciente).

Se incluyeron varios indicadores clínicos de fragmentación de la atención: número total de contactos con proveedores de atención médica, número de diferentes proveedores involucrados (clínicas y departamentos), número de diferentes clínicas de médicos de cabecera involucradas (servicios diurnos y fuera de horario), número de transiciones entre diferentes proveedores y número de trayectorias hospitalarias para cada paciente durante el período de estudio (Tabla 1). Además, evaluamos el número de transiciones entre trayectorias hospitalarias y el número de superposiciones entre trayectorias hospitalarias paralelas, es decir, períodos de tiempo en los que el paciente visitó varias clínicas ambulatorias o tuvo ingresos hospitalarios superpuestos.

Además, incluimos índices de fragmentación formales, que proporcionan una cuantificación matemática de diferentes aspectos de la fragmentación [30, 38,39,40,41]: (1) el Índice de Proveedores Habituales de Atención (UPC), que describe la concentración de contactos con un proveedor único, (2) el Índice de Continuidad de la Atención de Bice-Boxerman (COCI), que describe la distribución de la atención entre los proveedores, y (3) el Índice de Continuidad Secuencial (SECON), que describe la cantidad de contactos con el proveedor que visitó el paciente más recientemente (ver Tabla 1 para más detalles) [30, 42]. Además, construimos el índice de médicos de cabecera conocidos calculando la proporción de contactos con la clínica de médicos de cabecera del paciente entre todos los contactos de atención médica. Todos estos índices oscilaron entre 0 y 1, y los valores más bajos indicaron un mayor grado de fragmentación de la atención. Para garantizar la solidez de los índices, se requirieron al menos cuatro contactos de atención médica para calcular los índices según lo recomendado por Rosenberg et al. [43].

Tuvimos dos resultados principales. La primera, la medicación potencialmente inapropiada (PIM), se eligió como indicador clínico de la calidad de la atención, ya que evalúa los días con regímenes de medicación potencialmente subóptimos y se asocia con resultados de salud adversos, como el ingreso hospitalario de emergencia [44]. Se basó en una versión modificada de los criterios STOPP/START [45], que se utilizan clínicamente y en investigaciones farmacoepidemiológicas para identificar combinaciones de fármacos y enfermedades potencialmente inapropiadas, por ejemplo, suspender el uso concomitante de fármacos con propiedades anticolinérgicas o tratamientos prolongados. uso de benzodiazepinas (criterios STOPP), o combinaciones que sugerirían el inicio de la medicación, por ejemplo, iniciar terapia antiplaquetaria en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (criterios START). Estos criterios se adaptaron para una población adulta en un entorno danés basado en registros a través de un proceso iterativo de grupo de consenso, que resultó en la selección de 29 criterios STOPP. El proceso se describe en detalle en otra parte [46]. Durante el mismo proceso, también se seleccionaron 10 criterios START (archivo adicional 1: Métodos S3). El proceso dio como resultado un algoritmo para identificar los períodos de tiempo en los que un individuo estuvo sujeto a PIM combinando datos sobre recetas de medicamentos canjeadas y diagnósticos de los registros daneses. Los pacientes pueden haber contribuido con el tiempo de PIM más de una vez si fueron sometidos a múltiples PIM simultáneos durante hasta un máximo del período de estudio de 1 año. El tiempo con PIM se evaluó entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.

El segundo resultado, la mortalidad por todas las causas, se eligió como indicador general del pronóstico de los pacientes. La muerte se evaluó durante el seguimiento según lo registrado en el Sistema de Registro Civil Danés entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018 [34].

Los indicadores clínicos de fragmentación de la atención se clasificaron en grupos por recuento. Los índices de fragmentación formal se dividieron en grupos con incrementos de 0,25 de 0 a 1. Las medidas de fragmentación de la atención se presentaron como medias y distribución grupal por el número de condiciones comórbidas.

Se utilizaron modelos de regresión binomial negativa para estimar los índices de tasas de incidencia (TIR) con intervalos de confianza (IC) del 95 % del tiempo total de PIM (suma de días para cada criterio de PIM), teniendo en cuenta el tiempo en riesgo. Un primer modelo fue ajustado por grupo de edad y sexo. Un segundo modelo se ajustó aún más según el estado de convivencia, el país de origen, el nivel educativo según el nivel educativo de la UNESCO, el ingreso familiar ajustado por la OCDE, la densidad de población (áreas urbanas versus rurales) y la presencia de cada una de las 39 condiciones en la Multimorbilidad Danesa. Índice.

Se utilizaron modelos de regresión de Cox para estimar los índices de riesgo de mortalidad (HR) por todas las causas con IC del 95 %, con la edad como eje temporal subyacente. Se construyeron dos modelos, con ajustes similares a los modelos para PIM. Los términos absolutos se obtuvieron como proporciones de incidencia acumulada (CIP).

Para visualizar la forma funcional de los índices de fragmentación formales, se agregó un modelo spline cúbico restringido, que cubre todo el rango de valores, con cinco nudos utilizando los percentiles predeterminados de Harrell.

Los análisis se estratificaron según el recuento de enfermedades al inicio del estudio para evaluar las interacciones entre la carga de enfermedad y la fragmentación de la atención. Se realizó un análisis de sensibilidad para examinar elementos individuales de los criterios STOPP/START.

Todos los análisis se realizaron con Stata 17. El informe de este estudio siguió las pautas STROBE.

La Tabla 2 muestra las características basales de todos los pacientes incluidos (N = 4.651.842) y la subcohorte de pacientes con al menos cuatro contactos durante el año del estudio (N = 3.160.195, 68% del total) para los cuales la UPC, COCI, SECON, y el índice GP conocido estaban disponibles.

La Figura 1 muestra las medidas de fragmentación de la atención por nivel de morbilidad. El número medio de contactos aumentó de 5,8 en aquellos sin afecciones a largo plazo a 34,1 en aquellos con seis o más afecciones a largo plazo, de los cuales la mayoría tenía 20 o más contactos (archivo adicional 1: Figura S1). Aquellos con tres condiciones tuvieron una media de 4,0 proveedores involucrados (1,7 clínicas de médicos de cabecera involucradas) y 6,6 transiciones de proveedores, mientras que aquellos con seis o más condiciones tuvieron 6,9 proveedores (2,7 clínicas de médicos de cabecera involucradas) y 13,7 transiciones de proveedores. El nivel de morbilidad se asoció positivamente con el número de trayectorias hospitalarias, transiciones de trayectorias y superposiciones. La proporción de contactos hospitalarios osciló entre el 13% (sin afecciones a largo plazo) y el 17% (seis o más afecciones).

Medidas de fragmentación de la media de la atención por número de afecciones. UPC, Índice de Prestadores Habituales de Atención; SECON, Índice de Continuidad Secuencial; COCI, Índice de Continuidad de la Atención; médico de cabecera, médico general

Los valores medios de los índices de fragmentación de la atención formal fueron en gran medida independientes del número de condiciones; la proporción de contactos con el médico de cabecera del propio paciente osciló entre el 69% (0 condiciones) y el 72% (4-5 condiciones) (Fig. 1). A medida que aumentó el número de afecciones, menos pacientes experimentaron niveles extremadamente altos o extremadamente bajos de fragmentación de la atención (archivo adicional 1: Figura S1).

Los niveles altos de todos los indicadores clínicos de fragmentación de la atención se asociaron con tasas más altas de PIM (Fig. 2, panel A) y una mayor mortalidad por todas las causas (Fig. 2, panel B), incluso después de ajustar completamente por características demográficas y factores socioeconómicos. y la combinación subyacente de enfermedades. Las asociaciones más fuertes con PIM se encontraron para 20+ contactos (TIR 2,83, IC 95% 2,77–2,90), 5+ proveedores involucrados (TIR 2,55, IC 95% 2,50–2,60) y 5+ clínicas de médicos de cabecera involucradas (TIR 2,28, 95). % IC 2,21–2,35) en comparación con 0, respectivamente. Las asociaciones más fuertes con la mortalidad se encontraron para más de 20 trayectorias hospitalarias (HR 10,8, IC 95% 9,48–12,4), superposiciones de trayectorias hospitalarias 5+ (HR 4,07, IC 95% 3,76–4,42) y 20+ transiciones de proveedores (HR 2,80, IC del 95%: 2,71–2,90) en comparación con 0, respectivamente (archivo adicional 1: Tablas S1 y S2). La mayoría de los indicadores presentaron una relación dosis-respuesta con ambos resultados, pero aquellos con niveles de contacto moderados (hasta cuatro contactos por año) y una sola transición de proveedor tuvieron una mortalidad ligeramente menor.

Medicación potencialmente inadecuada y mortalidad por todas las causas según indicadores clínicos de fragmentación. Ajustado por edad, sexo, estado civil, origen, nivel educativo, nivel de ingresos, densidad de población y las 39 condiciones físicas y mentales individuales del Índice Danés de Multimorbilidad. Referencia de indicadores clínicos = 0. TIR, razón de tasas de incidencia; HR, índice de riesgo

Los altos niveles de fragmentación formal (como lo indican los valores bajos de UPC, COCI, SECON y el índice GP conocido) se asociaron tanto con medicación potencialmente inadecuada (Fig. 3, panel A) como con mortalidad por todas las causas (Fig. 3). , panel B) después de los ajustes (archivo adicional 1: Tablas S1 y S2). Tener menos del 25% de los contactos con su proveedor habitual se asoció con más PIM y mayor mortalidad (PIM TIR 1,49, IC 95% 1,40–1,58; mortalidad HR 2,59, IC 95% 2,36–2,84) en comparación con la continuidad total. Se encontraron resultados similares con menos del 25 % de los contactos con su propia clínica de médico de cabecera (PIM TIR 1,24, IC 95 % 1,21–1,28; mortalidad HR 2,48, IC 95 % 2,36–2,60), para los pacientes con el mayor nivel de dispersión de contactos en todo el país. proveedores (COCI) (PIM TIR 1,34, IC 95 % 1,31–1,37; mortalidad HR 1,70, 95 % 1,63–1,76), y para pacientes con menor contacto secuencialmente (SECON) (PIM TIR 1,30, IC 95 % 1,27–1,34; mortalidad HR 1,39; IC del 95 %: 1,33–1,46). En la mayoría de las asociaciones estuvo presente una relación dosis-respuesta.

Medicación potencialmente inadecuada y mortalidad por todas las causas según índices de fragmentación de la atención formal. Splines cúbicos restringidos ajustados por edad, sexo, estado civil, origen, nivel educativo, nivel de ingresos, densidad de población y las 39 condiciones físicas y mentales individuales en el Índice Danés de Multimorbilidad. Referencia para índices de fragmentación formal = 1. UPC, Índice de Prestador Habitual de Atención; COCI, Índice de Continuidad de la Atención; SECON, Índice de Continuidad Secuencial; Médico de cabecera, médico general; TIR: razón de tasas de incidencia; HR, índice de riesgo

Los análisis estratificados sobre medidas de fragmentación mostraron el mismo patrón general que los análisis principales en diferentes niveles de morbilidad (archivo adicional 1: Figuras S2 y S3). Algunas medidas mostraron un término de interacción negativo con una morbilidad creciente para PIM, pero positivo para la mortalidad (clínicas de médicos de cabecera involucradas p para interacción todas <0,05; COCI p para interacción 0,800 a <0,05). No se encontró ningún patrón de interacción consistente entre la fragmentación y el número de condiciones.

El análisis de sensibilidad de los criterios STOPP/START separados para PIM mostró que la fragmentación de la atención se asoció con la falta de desprescripción de medicación inapropiada y, en menor medida, con la no iniciación de la medicación adecuada (archivo adicional 1: Tabla S3).

Este estudio mostró que los indicadores clínicos de fragmentación de la atención, es decir, el número de contactos, proveedores involucrados, transiciones y trayectorias hospitalarias, aumentaban con el número de enfermedades crónicas. Sin embargo, el nivel de los índices de fragmentación formal, incluida la proporción de contactos con el propio médico de cabecera, se mantuvo estable en todos los niveles de morbilidad. Los altos niveles de fragmentación en todos los indicadores clínicos y los índices de fragmentación formales se asociaron con tasas más altas de PIM y mayor mortalidad, incluso después de ajustar por condiciones subyacentes, factores demográficos y socioeconómicos. Una gran cantidad de contactos y proveedores, incluidas las clínicas de médicos de cabecera, mostraron la asociación más fuerte con PIM, mientras que una gran cantidad de trayectorias hospitalarias, superposiciones de trayectorias y transiciones de proveedores mostraron la asociación más fuerte con la mortalidad. Entre los índices de fragmentación formal, los valores bajos de UPC, es decir, pocas visitas al proveedor habitual, tuvieron la asociación más fuerte con PIM y mortalidad. Para las asociaciones entre las medidas de fragmentación y los resultados de los pacientes, no hubo interacciones consistentes con el número de condiciones.

Este estudio sugiere que la fragmentación de la atención sanitaria podría ser un factor de riesgo independiente de resultados adversos para los pacientes. Además del número de contactos y proveedores, la concentración de la atención en proveedores específicos, la dispersión de la atención entre proveedores y la secuencia de transiciones entre proveedores desempeñaron un papel en relación con los resultados de los pacientes. Esto indica que muchos aspectos de la fragmentación de la atención contribuyen a un peor pronóstico.

El médico de cabecera desempeñó un papel central para la mayoría de los pacientes; El 70% de todos los contactos fueron con el médico de cabecera del paciente y sólo entre el 13 y el 17% de todos los contactos fueron con el hospital. Para enfermedades complejas o progresivas, puede ser clínicamente apropiado que participen especialistas y hospitales; las tasas de contacto pueden intensificarse y es posible que se esperen más proveedores en el proceso de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Sin embargo, para garantizar la coherencia en la atención y mejorar la experiencia de atención del paciente, es importante que las visitas se coordinen y la información se transfiera de manera oportuna entre los profesionales de la salud. La relación dosis-respuesta entre la fragmentación de la atención y los resultados adversos para los pacientes señaló un efecto sistémico, que podría indicar que en la práctica no se está logrando una coordinación y coherencia óptimas en la atención. En particular, la fragmentación de la atención primaria, medida por el número de clínicas de médicos de cabecera involucradas, también se asoció con la PIM y la mortalidad.

Se encontró que los índices de fragmentación de la atención formal estaban distribuidos de manera bastante uniforme entre los niveles de morbilidad en modelos no ajustados. Para los pacientes con multimorbilidad, esto podría explicarse por el número proporcionalmente mayor de contactos con el médico de cabecera del paciente a pesar del gran número de contactos y proveedores involucrados. Las asociaciones entre las medidas de fragmentación y los resultados de los pacientes fueron consistentes en todos los niveles de morbilidad; Esto puede parecer inesperado dada la conocida asociación entre PIM, multimorbilidad y polifarmacia. Sin embargo, esto puede explicarse por un mayor número de contactos con los médicos de cabecera en pacientes con multimorbilidad; pueden mantener la continuidad de la atención a través del contacto regular con el médico de cabecera, manteniendo así bajos sus índices de fragmentación y mitigando los posibles resultados adversos de la fragmentación de la atención.

Hasta donde sabemos, este es el primero en estudiar para vincular datos intersectoriales a nivel nacional sobre la fragmentación de la atención y los resultados de los pacientes. En estudios anteriores, el nivel medio de los índices de fragmentación de la atención varió según la población investigada y los métodos utilizados, pero nuestras estimaciones generalmente mostraron una continuidad de los niveles de atención más alta que la encontrada en estudios sobre poblaciones de atención primaria [41, 47]. Se correlacionan diferentes medidas de continuidad de la atención, como también fue el caso en nuestro estudio [30]. Nuestros hallazgos concuerdan con estudios recientes que sugieren que la fragmentación de la atención se asocia con una medicación más inadecuada [17] y una mayor mortalidad [10, 11]. Este estudio examinó la continuidad longitudinal de la atención basada en datos administrativos. La continuidad informativa y relacional de la atención describe otros aspectos de la continuidad de la atención, y la experiencia de continuidad del paciente a menudo está vinculada a la relación paciente-profesional, es decir, ver a la misma persona para obtener conocimiento interpersonal y confianza [39, 48]. Tener contactos coordinados repetidos con el mismo proveedor no es necesariamente lo mismo que experimentar continuidad relacional, pero es un requisito previo [49]. Nuestros análisis a nivel de proveedores probablemente subestiman la asociación entre la continuidad relacional y los resultados de los pacientes.

El diseño de cohorte a nivel nacional y los datos recopilados prospectivamente de bases de datos validadas en todos los sectores de atención fueron los principales puntos fuertes de este estudio, que redujeron el sesgo de selección y las pérdidas durante el seguimiento [31]. Gracias a los registros daneses, se disponía de datos a nivel individual para variables demográficas, socioeconómicas y de salud. El concepto de PIM refleja la calidad de la atención basada en guías de práctica clínica y ha sido ampliamente validado a nivel internacional. La definición de PIM adaptada al registro brindó la oportunidad de evaluar un indicador de calidad a escala nacional.

El estudio también tuvo ciertas limitaciones. Se utilizaron datos administrativos para rastrear contactos en clínicas y departamentos, pero no pudimos rastrear qué médico había visto el paciente y el motivo del encuentro. Algunas variables (p. ej., condiciones de multimorbilidad y categorías de PIM) se agregaron a partir de diferentes fuentes de datos mediante algoritmos que pueden haber sobreestimado o subestimado las condiciones.

La asociación entre los contactos con los proveedores y los resultados de salud es susceptible a confusión por la gravedad de la enfermedad y los cambios en las trayectorias de atención en el período anterior a la mortalidad. Para contrarrestar esto, se realizaron ajustes de análisis integrales. Además, el número de clínicas de médicos de cabecera involucradas, al evaluar la fragmentación de la atención primaria, puede ser menos propenso a confusión por gravedad; Debido a que los médicos de cabecera son generalistas, rara vez existe una indicación clínica para consultar a varios médicos de cabecera, incluso cuando una enfermedad complicada podría implicar una atención especializada adecuada en todos los sectores. Sin embargo, es posible que los datos administrativos no describan completamente la gravedad y la complejidad de la enfermedad del individuo, por lo que es posible que persistan factores de confusión residuales. Las categorías PIM representaban combinaciones de medicamentos inapropiados bien definidas, pero no cubrían todos los tratamientos médicos subóptimos. Una posible limitación fue que los PIM se correlacionan con la multimorbilidad, lo que podría haber afectado las estimaciones. Los indicadores PIM pueden identificar una práctica clínica subóptima en una cohorte grande con valores promedio entre proveedores, pero el tratamiento aplicado a nivel de paciente requiere una interpretación clínica individual.

La fragmentación de la atención sigue siendo un desafío en la prestación de atención integrada a pacientes con necesidades de atención complejas o integrales. La necesidad del paciente de una relación estrecha entre médico y paciente y la necesidad de un tratamiento altamente especializado en múltiples sitios puede ser contradictoria. Esto puede generar una alta carga de tratamiento, una baja satisfacción del paciente y resultados de salud adversos. Nuestros hallazgos sugieren que reducir la fragmentación de la atención al concentrar la atención en menos proveedores, incluido el contacto frecuente con el médico de cabecera del paciente y garantizar una buena coordinación con menos transiciones, puede estar asociado con mejores resultados independientemente del nivel de morbilidad. Sólo uno de cada seis de todos los contactos tuvo que ver con un hospital. Por lo tanto, un gran grupo de pacientes no se beneficiará únicamente de las intervenciones hospitalarias. Más bien, la atención primaria puede proporcionar la continuidad de la atención necesaria para establecer una visión general coherente del tratamiento y las trayectorias de cada paciente.

Las intervenciones para mejorar la coordinación de la atención de pacientes con multimorbilidad han mostrado resultados modestos y efectos mixtos en los resultados de los pacientes [50, 51]. Aún así, un gran ensayo aleatorizado por grupos realizado en el Reino Unido ha demostrado que una mejor coordinación de la atención mejora la experiencia de atención del paciente [52]. También puede ser factible integrar la atención hospitalaria para mejorar la atención a los pacientes con multimorbilidad [53]. Recursos suficientes, un fuerte enfoque en la relación paciente-profesional y soluciones técnicas para respaldar el flujo de información pueden mejorar la continuidad de la atención. Nuestros resultados pueden ser principalmente generalizables a los sistemas de salud con una función de guardián. Sin embargo, se puede suponer que los elementos básicos de la trayectoria de un paciente, como los diferentes contactos, las transiciones y la responsabilidad del tratamiento, son fundamentales en la mayoría de los sistemas, y nuestro hallazgo puede interpretarse de manera más amplia. Sin embargo, se necesita más investigación sobre los factores de riesgo individuales y estructurales para la fragmentación de la atención y sobre una intervención eficaz dirigida a la coordinación de la vía del paciente, el flujo de información y la continuidad relacional.

Varios indicadores clínicos de fragmentación de la atención, incluido el número de contactos, proveedores de atención médica, transiciones de proveedores y trayectorias hospitalarias, se asociaron con un mayor nivel de morbilidad. Los niveles altos de todos los aspectos de la fragmentación de la atención se asociaron con tasas más altas de PIM y una mayor mortalidad incluso después de ajustar por morbilidad, demografía y factores socioeconómicos. El contacto frecuente con el proveedor habitual, menos transiciones y una mejor coordinación se asociaron con mejores resultados para los pacientes, independientemente del nivel de morbilidad.

El Dr. Anders Prior tuvo acceso completo a todos los datos del estudio y asume la responsabilidad de la integridad de los datos y la precisión del análisis de los mismos. El conjunto de datos que respalda las conclusiones de este artículo está disponible en Statistics Denmark (https://www.dst.dk/en) y en la Autoridad Danesa de Datos Sanitarios (https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/english/). El acceso a los datos está restringido a instituciones de investigación autorizadas por la ley danesa.

Intervalo de confianza

Proporciones de incidencia acumulada

Índice de continuidad de la atención

Médico general

Cociente de riesgo

Relación de tasa de incidencia

Medicación potencialmente inapropiada

Índice de continuidad secuencial

Índice de proveedores habituales de atención

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Sin reconocimientos.

Financiamiento de acceso abierto proporcionado por la Biblioteca Real, Biblioteca de la Universidad de Copenhague. Este estudio fue apoyado por la Fundación Novo Nordisk (NNF18OC0031194) y la Fundación de Investigación de Práctica General de la Región Central de Dinamarca. Todos los autores son independientes de los financiadores. Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio; en la recopilación, análisis e interpretación de datos; en la redacción del informe; o en la decisión de enviar el artículo para su publicación.

Unidad de Investigación de Medicina General, Bartholins Allé 2, 8000, Aarhus C, Dinamarca

Anders Prior, Claus Høstrup Vestergaard, Peter Vedsted, Line Flytkjær Virgilsen, Linda Aagaard Rasmussen y Morten Fenger-Grøn

Departamento de Salud Pública, Universidad de Aarhus, Aarhus C, Dinamarca

Anders Prior

Departamento de Medicina Clínica, Universidad de Aarhus, Aarhus C, Dinamarca

Peter Vedsted

Disciplina de Salud Pública y Atención Primaria, Trinity College, Universidad de Dublín, Dublín, Irlanda

Susan Smith

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AP, CHV y MFG concibieron y diseñaron el estudio. CHV y MFG contribuyeron con la metodología de análisis y AP realizó los análisis. En la interpretación de datos participaron AP, CHV, PV, SMS, LFV, LAR y MFG. AP preparó el manuscrito y CHV, PV, SMS, LFV, LAR y MFG realizaron revisiones sustanciales. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Anders Prior.

La Agencia Danesa de Protección de Datos, la Autoridad Danesa de Datos Sanitarios y Estadísticas de Dinamarca aprobaron el estudio. No se necesitó aprobación ética ni consentimiento informado ya que el estudio se basó en datos de registros no identificados, cifrados y almacenados en Statistics Denmark.

No aplica.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

: Métodos S1. Definiciones del índice danés de multimorbilidad. Métodos S2. Ejemplo visualizado de una ruta de paciente. Métodos S3. Definiciones de criterios PIM según los criterios STOPP/START adaptados al registro. Tabla S1. Razones de tasas de incidencia de medicación potencialmente inapropiada según medidas de fragmentación de la atención. Tabla S2. Razones de riesgo de mortalidad por medidas de fragmentación de la atención. Tabla S3. Razones de tasas de incidencia de criterios STOPP/START separados por medidas de fragmentación de la atención. Figura S1. Distribución de medidas de fragmentación de la atención por número de condiciones. Figura S2. Ratios de tasas de incidencia de medicación potencialmente inadecuada según medidas de fragmentación de la atención y número de afecciones. Figura S3. Razones de riesgo de mortalidad por medidas de fragmentación de la atención y número de afecciones.

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Reimpresiones y permisos

Prior, A., Vestergaard, CH, Vedsted, P. et al. Fragmentación de la atención sanitaria, multimorbilidad, medicación potencialmente inadecuada y mortalidad: un estudio de cohorte nacional danés. BMC Med 21, 305 (2023). https://doi.org/10.1186/s12916-023-03021-3

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Recibido: 02 de mayo de 2023

Aceptado: 03 de agosto de 2023

Publicado: 15 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-023-03021-3

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